Úrazy ve stáří

Zdeněk Kalvach

 

 

Úrazy představují v nemocnosti seniorů závažnou položku. Jsou tím častější a zároveň tím závažnější, čím křehčí je zdravotní a funkční stav seniorů. Oproti mladšímu věku je jejich léčení složitější, delší a přináší horší výsledky a vyšší náklady. Závažnější úrazy jsou spojeny s vyšší úmrtností než obdobná poranění v mladším věku. Stejně je tomu s popáleninami. Kromě ohrožení života úrazy závažně interferují se soběstačností křehkých geriatrických pacientů. Poranění, které je u mladších dospělých funkčně málo významné a ambulantně řešitelné, může znamenat pro geriatrického pacienta, balancujícího na hranici soběstačnosti, její ztrátu, mnohdy trvalou. Úrazy jsou tak typický příklad zdravotního problému, jehož účelné řešení, včetně snížení potřeby nemocniční péče i sekundární prevence závisí od kvality provedení komplexního geriatrického hodnocení (CGA – comprehensive geriatric assessment).

 

Výskyt úrazů ve stáří

 

O celkovém rozsahu úrazové problematiky vypovídají pouze zvláště projektovaná statisticko–epidemiologická šetření. Studium zdravotnické dokumentace postihne pouze ošetřovanou (evidovanou) úrazovost. Úrazy jsou u osob nad 60 let věku na 2. místě mezi akutními poruchami u žen a souhrnně na 4. místě u mužů. Jako evidovaná nemocnost se ve zdravotnické dokumentaci vyskytly v plzeňském regionu během jednoho roku u 6,6 % sledovaných mužů a u 9,9 % žen (Zavázalová). U obdobného souboru před 20 lety nalezli tíž autoři podobná čísla i metodou standardizovaného rozhovoru: pro muže 6,8 %, pro ženy 12,5 %, souhrnně 10,3 % (Zaremba, 1983). Z tehdejšího šetření vyplynulo, že 77,7 % úrazů bylo ošetřeno ve zdravotnickém zařízení a 22,3 % v domácnosti. Ve věku nad 75 let byl nápadnější rozdíl mezi úrazovostí žen (15,9 %) a mužů (7,1 %), než ve věku 60-74 let, kde byla úrazovost 11,0 %, respektive 6,7 %. Ve věku nad 75 let byl u žen také vyšší výskyt úrazů  smrtelných. Obdobné jsou kanadské údaje, podle kterých do věku 65 let převažují úrazy mužů, ale nad 65 let úrazy žen, a to v poměru 2:1. Na vyšší úrazovosti žen ve stáří se podílejí dva faktory: V mnoha seniorských párech pečují ženy o handicapované partnery. Jejich větší pohybová aktivita včetně nakupování či úklidu je pak provázena vyšší úrazovostí než polehávání mužů. Současně však v naprosté většině studií vykazují ženy zvláště od 8. decenia horší zdravotní a funkční stav než přežívající muži.  

 

Hlavní příčina úrazů ve stáří jsou pády. Následují dopravní nehody, při nichž jsou senioři v našich podmínkách postiženi především jako chodci a cyklisté, méně jako řidiči. Obdobná situace je ve všech hospodářsky vyspělých zemích. Např. v Kanadě ze všech úrazových ošetřovacích dnů v nemocnicích tvořily pády 84 % a ostatní příčiny, včetně dominujících dopravních nehod, pouhých 16 % (Scott a Gallagher, 1999). Svou roli při tomto hodnocení sehrává ovšem také časná úmrtnost u těžkých poranění (polytrauma a sdružené trauma) při dopravních nehodách. Část postižených navíc zmírá na místě nehody bez hospitalizace.

 

 Na známou dvouvrcholovou křivku trvání hospitalizace v závislosti na věku upozornila v české literatuře např. Drdková (Drdková, 1983) při retrospektivě úrazových hospitalizací v roce 1982 v severočeských nemocnicích: Ošetřovací doba byla 1-154 dní. 19 % hospitalizací trvalo 1-7 dní (ve druhém týdnu bylo ukončeno jen dalších 2,3 % pobytů) a naopak 16,7 % nemocných bylo hospitalizováno déle než 50 dní. To dokumentuje tehdejší závažný nedostatek následné péče ústavní i účinné péče domácí. Nejvyšší podíl úmrtí byl právě u nejkratších hospitalizací. 

 

I v případech smrtelných úrazů převažují pády – byť současnou situaci dramaticky změnil intervenční přístup a operační řešení fraktur femuru (cervikokapitální protézy, totální endoprotézy, event. osteosyntéza dle Kuntschera).

 

V období 1978-1982 konstatovali Tesař a Nádvorník, že ze 316 mužů pitvaných na Ústavu soudního lékařství v Praze, kteří zemřeli po pádu, bylo 67 % (213) starších 60 let. U žen šlo dokonce o 92 % (431) ze 467 pitvaných. Příčinou smrti byly především abscedující pneumonie a dekubitální sepse. U mužů, zvláště při pádech v ebrietě na ulici, byl nezanedbatelný výskyt subdurálních a epidurálních hematomů. Na druhém místě byly dopravní nehody chodců. Ze 435 smrtelných dopravních nehod mužů bylo 32 %, 142 zemřelých, ve věku nad 60 let. U žen šlo dokonce i v této kategorii o více než polovinu případů, 180 zemřelých, tedy 52 % (Tesař a Nádvorník, 1983).   

 

 

 

Pády jako příčina úrazů

 

Pád u seniora ve 20-30 % znamená středně těžké, nebo vážné zranění, které snižuje přechodně, nebo trvale mobilitu a soběstačnost seniora a zvyšuje riziko předčasného úmrtí.

 

Ošetřených (evidovaných) poranění z pádů přibývá s věkem exponenciálně. Ve věku 85+ konstatuje incidenci poranění po pádu 138,5/1000 mužů a 158,8/1000 žen daného věku. Muži měli častěji zlomeniny lebky a/nebo nitrolební krvácení a 2x častěji umírali, zatímco ženy měly v souvislosti s osteoporozou častější výskyt fraktur mimo lebku. K hospitalizaci vedlo 42 % poranění. A 50 % hospitalizací (tedy 21 % poranění) skončilo dlouhodobým pobytem v zařízení následné péče.

 

K pádům dochází především tam, kde senioři tráví nejvíce času, tedy doma a/nebo v ústavní péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Horší zdravotní a funkční stav seniorů v ústavech je příčinou častějšího výskytu pádů v ústavní péči. Ve finských ústavech konstatují vysokou incidenci 1398 pádů/ 1000 obyvatel/ rok. Třetina pádů končí úrazem a z nich 20 % překladem k nemocničnímu ošetřování. Incidenci zlomenin vyjádřili u žen jako 54/ 1000/ rok, u mužů jako 10/ 1000/ rok. Vysoký byl výskyt poranění hlavy a obličeje - 214 u žen a dokonce 433/ 1000/ rok u mužů (Nurmi a Luthje, 2002).

 

V USA (Tinetti,1988) utrpí 30 % starých osob nejméně jeden pád ročně, ve věkové skupině nad 80 let je to již 40 % a mezi obyvateli ošetřovatelských domů více než 50 %. Roční incidence pádů se odhaduje na 30 % u osob starších 75 let žijících v domácím prostředí a podstatně více u seniorů v institucionální péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Asi čtvrtina těchto pádů končí závažným poraněním, z čehož opět asi čtvrtinu tvoří zlomeniny. Holandská studie dokumentovala ve skupině 311 seniorů starších 70 let v domácím prostředí během 36 týdnů u 16 % dva a více pádů, u 17 % jeden pád. Ve 45 % pádů došlo k poranění, v 6 případech ke zlomenině (Stalenhoef aj., 2002). Pády jsou zdrojem významné sekundární morbidity a mortality plynoucí ze zlomenin, imobilizace a jiných vážných zranění a následných stavů. Je vhodné hovořit o komplexním problému instabilita – pády – osteoporóza – zlomeniny.

 

Ve stáří patří pády k nejvýznamnějším příčinám morbidity a mortality, neboť vedle osob trpících poruchami lokomočního aparátu či nervové soustavy (ikty, Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy, normotenzní hydrocefalus) postihují i v tomto smyslu zdravé staré jedince. Na jejich vzniku se podílejí různé faktory spojené s různými vzorci abnormální chůze. Zvláště vysoký výskyt pádů ve stáří souvisí s tím, že chůzi může ovlivnit i řada dalších věkově podmíněných změn, jako jsou poruchy zraku, propriocepce a vestibulární funkce, případně ve spojení s kloubními změnami dolních končetin a s oslabením svalů. Na výskytu participují i ortostatická hypotenze a kardiální arytmie jako příčiny synkop – pádů v důsledku krátkodobé ztráty vědomí z hypoperfuze mozku. Hlavní mechanizmus pádů ve stáří je snížená schopnost rychlé posturální adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze, jak je tomu při vstávání ze sedu, při chůzi se schodů, na nerovném povrchu apod. Stalenhoef (2002) identifikoval jako nejvýznamnější prediktory pádů abnormální kolísání, kývání těla (body-sway), nízkou hodnotu hand gripu (svalového stisku), depresi a výskyt dvou či více pádů v předchozím roce. Výskyt jednoho z těchto prediktorů považuje za riziko malé, dvou za střední a 3-4 za vysoké. Příčiny pádů jsou různorodé a často se navzájem potencují.

 

 

Nejzávažnější úrazové důsledky pádů jsou:

 

§         zlomeniny (krček femuru, Collesova fraktura předloktí, komprese obratlů, jiné lokalizace),

 

§         kraniocerebrální poranění (subdurální či epidurální hematom, mozková kontuze či komoce, jiné), mozkové kontuze často vedou k následnému organickému psychosyndromu,

 

§         kontuze měkkých tkání (často značně bolestivé s dočasnou ztrátou soběstačnosti – hrozí imobilizační syndrom, indikovány jsou intenzivní intervence terénních služeb nebo intervenční hospitalizace k odvrácení imobilizačního syndromu na některém typu geriatrického nemocničního oddělení),

 

§         rabdomyolýza (crush syndrom) při dlouhém ležení ve vynucené poloze (zaklínění po pádu),

 

§         prochladnutí při nemožnosti vstát ze země po pádu.

 

 

Zlomeniny horní části femuru při pádu

 

Pravděpodobnost úrazové zlomeniny krčku femuru je dána především následujícími faktory (Lauritzen, 1996):

 

§         míra rizika pádu (instabilita pacienta včetně závažného vlivu zmatenosti – viz kap. 3.2),

 

§         typ pádu,

 

§         povaha povrchu,

 

§         absorpce energie,

 

§         pevnost, odolnost, denzita kosti.

 

Riziko pádu je dáno stabilitou pacienta, kvantitou a kvalitou jeho vědomí a náročností prostředí na pohybové schopnosti. Opakovaně je zdůrazňována vysoká rizikovost delirantních stavů a demence pro pády, včetně podílu klidnících farmak. Naopak některé práce zpochybňují význam a zvláště účelnost plošných bezbarierových úprav domácího prostředí, které by měly zůstat vyhrazeny zřejmě jen opravdu rizikovým seniorům. Z obecně protektivních opatření se připouští význam instalace madel.

 

Typ pádu je zřejmě zásadně důležitý. Zlomeninu vyvolávají především pády do strany s úderem do velkého trochanteru. Jedna studie hodnotila okolnosti zlomenin krčku femuru u 206 nemocných. V 98 % byl příčinou zlomeniny pád a v 76 % šlo o pád do strany, obvykle bez tlumení. Výpověď zraněných byla potvrzena svědky nebo hematomem nad trochanterem. Ten mělo 56 % nemocných se zlomeninou, ale jen 6 % těch, u nichž při pádu ke zlomenině nedošlo. Ti obvykle padali na ruce či na hýždě a často pád tlumili zachycením se např. křesla (Pakhari aj., 1999).        

 

Povaha povrchu je logický faktor. Rizikové jsou pády na tvrdý podklad, případně na hranu.

 

Pevnost kosti je významný faktor, zodpovědný za častější zlomeniny postklimakterických žen postižených osteoporózou (viz kap. 8.2). Závažný rizikový faktor zlomeniny femuru je proto zlomenina jakékoli kosti dané pacientky v posledních 12 měsících.

 

Absorpce energie bývá podceňována, ale je s ní spojena jedna z nejúčinnějších preventivních strategií. Kachexie, malnutrice, nízká hmotnost jsou opakovaně prokazovány jako rizikový faktor jak pádů, tak zlomenin. Příčinou může být svalová slabost s následnou nestabilitou, poruchou chůze a zvýšeným rizikem pádu, ale také vychudnutí tuku a svaloviny nad trochanterem s minimální možností absorbovat energii úderu měkkými tkáněmi, byť za cenu jejich kontuze. Významnou prevencí tak může být aplikace mechanických zevních chráničů kyčle, hip protectors.

 

Mechanické pomůcky k zevní ochraně kyčle

 

Chrániče kyčle (hip protectors) se obvykle vkládají do speciálně upraveného spodního prádla pacientů s vysokým rizikem pádů, zvláště  při současné závažné osteoporóze. Jedno z prvních zhodnocení jejich významu publikoval Lauritzen v roce 1993 na základě výzkumu v kodaňské léčebně. Konstatovali v kontrolní skupině 31 zlomenin krčku femuru (a 27 zlomenin v jiných oblastech), zatímco ve skupině s hip protectorem pouze 8 zlomenin femoru (a srovnatelných 15 zlomenin v jiných oblastech). Relativní riziko s pomůckou stanovili na 0.44, ovšem navíc žádný z poraněných pacientů protektorové skupiny neměl v okamžiku pádu pomůcku na sobě. Kvantitativní studie s dobrovolníky, kteří měli pod protektory připevněny na kůži tlakové senzory, prokázala, že při pádu na pevnou podložku zachytil protektor 95 % energie úderu (Wiener aj., 2002). Relativní riziko zlomeniny pokleslo při použití protektoru na 0.57: v intervenční skupině došlo během 15 měsíců ke 21 zlomenin krčku – 4,6 % (a ke 39 jiným zlomeninám), v kontrolní skupině ke 42 zlomeninám krčku – 8,1% (a ke 38 jiným zlomeninám) (Meyer aj., 2003). Lauritzen očekává u obyvatel ošetřovatelských zařízení 5-6 % riziko zlomenin krčku femoru ročně s možností 50% redukce používáním protektorů. Problém však může být špatná compliance a nízká adherence pacientů. K hlavním důvodům odmítání patří těsné či špatně padnoucí spodní prádlo s protektorem, přílišná časová i pohybová náročnost jeho oblékání pro špatně pohyblivé pacienty, inkontinence a celkově špatný zdravotní a funkční stav obyvatel ošetřovatelských zařízení. 

 

4.3.2 Dopravní nehody

 

Dopravní nehody jsou druhá hlavní příčina úrazů ve stáří. Jak uvedeno výše, senioři jsou postiženi především jako chodci. Zvláště ve venkovských oblastech je významný podíl cyklistů. Střety s motorovým vozidlem patří u chodců k nejvážnějším úrazům s vysokou mortalitou či s potřebou dlouhodobého léčení. 40 % všech úrazů chodců se přihodí lidem straším 70 let. Zároveň mají až 4krát větší pravděpodobnost, že úraz bude smrtelný. Častější jsou u nich ve srovnání s celou populací úrazy hrudníku a pánve. U přeživších jsou obvyklé trvalé následky se zhoršením kvality života a se ztrátou soběstačnosti i sebevědomí, což dále může vést k omezení pohybu, k izolaci a opuštěnosti.

 

K hlavním příčinám nehod chodců patří:

 

§         Pomalá chůze a obtížné překonávání obrubníků. Rychlost chůze zvláště velmi starých seniorů bývá nižší, než na jakou jsou propočteny časy na světelně řízených přechodech.

 

§         Poruchy zraku a sluchu s nezaregistrováním přijíždějícího vozidla. Nebezpečné jsou zvláště nenápadné poruchy akomodace, periferního vidění a prostorového vidění. Zhoršuje se odhad vzdálenosti a rychlosti přijíždějícího vozidla.

 

§         Demence a delirantní stavy s poruchami chování, případně alkoholová ebrieta. K hlavním příčinám dopravních nehod tohoto typu chodců patří zhoršení kognitivních funkcí, poruchy paměti a koncentrace (nečekané vkročení přímo před přijíždějící vozidlo), špatný odhad dopravní situace a snížení schopnosti rychle a účelně reagovat na její změnu.

 

§         Bezohlednost řidičů včetně nerespektování nižší rychlosti v místech častého přecházení seniorů.

 

Z hlediska prevence směřuje v ČR většina intervencí spíše do oblasti environmentální. Jde o zpomalování dopravy (omezení rychlosti, retardéry), budování bezbariérových přechodů a osvětlení. Méně pozornosti se tradičně věnuje oblasti výchovy ke správnému chování jak starších chodců, tak řidičů.

 

 

K hlavním příčinám nehod cyklistů – seniorů patří:

 

§         Poruchy zraku a sluchu uvedené výše.

 

§         Instabilita, závrativost zvláště při otočení hlavy (pohledy dozadu přes rameno).

 

§         Převážení nákupem převáženým na řidítkách.

 

K preventivním opatřením patří např. vytváření speciálních pruhů pro cyklisty, užívání  stabilizačních koleček a nosičů zavazadel, nošení bezpečnostní přilby.

 

K hlavním příčinám nehod řidičů – seniorů patří:

 

Prodloužení  reakční doby a snadnější unavitelnost – stoupá zvláště riziko nezabránění nehodě při chybě jiného účastníka provozu.

Zhoršení adaptace na osvit s nebezpečím oslnění a zužování zorného pole.

Specifický problém je posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla. Necitlivě alibistické znemožnění řízení vozidla může být velmi hrubý zásah do sebehodnocení, ale i do kvality života starého člověka. Na druhé straně nelze přehlédnout řízení osob s nesporným syndromem pokročilé demence.

K preventivním opatřením patří např. vyvarovat se jízdy za ztížených podmínek (tma či jinak snížená viditelnost, dopravní špičky, jízda v koloně), dodržovat při delších jízdách pravidelné přestávky.

 

Popáleniny

 

Popáleniny jsou specifický typ poranění, který často souvisí s pády. K nejčastějším příčinám patří opařeniny, následují požáry, pády na tepelné zdroje a úrazy elektrickým proudem. Významným rizikovým faktorem je demence.

 

U seniorů přibývá poleptání způsobených přípravky s obsahem korozívních látek. Čistící, prací a avivážní prostředky, louhy na odstranění vodního kamene, odstraňovače skvrn s obsahem peroxidu vodíku a prostředky dezinfekční s kvarterními amoniovými sloučeninami jsou příčinou poranění obvykle při záměně, jejíž riziko ve stáří zvyšují poruchy zraku či syndrom demence. Důsledkem je poleptání kůže či sliznice úst, jícnu a žaludku. Zvláště hrozí ezofagitída s perforací a mediastinitídou  či s následnou stenózou. Příznaky se mnohdy rozvíjejí pomalu a k ošetření dochází pozdě.

 

Jiná poranění

 

Typicky geriatrická je problematika pretibiálních poranění bérců. Mezi ošetřenými převažují ženy (75-90 %) ve věku 70-89 let, které se ve více než v 50 % případů poraní doma, především o hranu nábytku. V zahraniční studii vedly dvě třetiny ošetřených (evidovaných) poranění k hospitalizaci, byť krátkodobě intervenčního charakteru s ošetřovací dobou 2–14 dní. Na poranění bérce se podílí atrofie stařecké kůže (viz kap. 18) a jejich specifikou je riziko vzniku obávaného chronického kožního defektu – bércového vředu (viz kap. 7.5 a 3.6). 

 

Podceňovány bývají drobné bodné, řezné či tržně zhmožděné rány, které se však ve stáří hůře hojí a především vykazují vyšší pravděpodobnost hnisání. U křehkých nemocných pak hrozí zánětlivá dekompenzace celkového stavu – viz kap. 3.11. Závažná mohou být poranění měkkých tkání na nohou, včetně zástřihů při pedikůře, se vznikem panaritia či paronychia. Tato poranění jsou nepříjemná zvláště u diabetiků či při těžší ischemii končetiny a vyžadují chirurgickou intervenci.

 

I ve stáří hrozí při poranění nebezpečí tetanu a proto by měla pokračovat vakcinační prevence.  

 

Komplexní geriatrické hodnocení

 

Ke zlepšení prognózy při ošetřování závažnějších úrazů starých lidí i k účinné prevenci opakování nehody, zvláště pádů, je potřebný komplexní přístup, který je obvykle označován jako komplexní geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment - CGA) a specifický geriatrický režim (geriatric evaluation and management – GEM). Kromě stanovení vlastní diagnózy, v traumatologii např. zlomeniny femoru, a vyvolávající příčiny, např. pád při vertebrobazilární insuficienci, je nezbytné stanovit další okolnosti významné pro úspěšnost a účelnost léčení, pro zachování dobré kvality života i soběstačnosti a pro odvrácení dlouhodobé ústavní péče. Obecně jde o posouzení pacientových přidružených postižení (komorbidity), funkčních omezení (např. smyslových, pohybových, mentálních), rizik (např. ohrožení vznikem dekubitů), osobních priorit a souhrnných potřeb, které by měly být zhodnoceny v individuálním ošetřovatelském a léčebném plánu. Konkrétně jsou hodnoceny:

Přidružené choroby, pokud jsou významné prognosticky (např. modifikace terapeutického postupu pokročilým nádorovým procesem), funkčně či ve vztahu k léčebným postupům (např. srdeční selhávání a zátěž operačního výkonu). Existují geriatrické indexy komorbidity jako prognostický nástroj.

Nutriční stav – ve stáří je častá proteinoenergetická malnutrice, a to i u osob s nadváhou při jednostranném stravování. Malnutrice způsobuje imunodeficienci, zvyšuje riziko raných komplikací, zhoršuje hojení a způsobuje svalovou slabost, která limituje rehabilitaci i reedukaci chůze.

Tělesná výkonnost (performance) – především svalová síla a pohybová zdatnost pomocí síly stisku (hand grip) či schopnosti vstát ze sedu a jít (některá z modifikací testu sit-to-stand, respektive stand-up test).

Stabilita a chůze – anamnesticky před úrazem, v průběhu rehabilitace s posouzením konkrétních poruch.

Psychický stav – nejen přítomnost a míry kognitivních limitací (syndrom demence), ale také deprese, jejíž prevalence mezi seniory po úraze převyšuje 30 % a která může významně zhoršovat spolupráci pacienta při rehabilitaci.

Komunikační schopnosti – především nedoslýchavost a fatické poruchy tvorby a porozumění řeči.      

Soběstačnost – v kategoriích aktivit denního života bazálních (sebeobsluha) i instrumentálních (nezávislost) pomocí např. Katzova a Barthelova testu.

Náročnost a bezpečnost domácího prostředí, do kterého se má nemocný vracet (bariéry, instalace pomocných zařízení, např. madel).

 

Sociální síť, která zajišťuje podporu nemocného v domácím prostředí včetně komunitních služeb (home care, pečovatelská služba).

Na základě tohoto komplexního posouzení lze stanovit účelný léčebný plán i plán propuštění domů či do následné péče a minimalizovat riziko dlouhodobé hospitalizace (tzv. bedblocking), zbytečné dlouhodobé péče následné, nízké kvality života po propuštění do nepřiměřeného domácího prostředí i deteriorace pacienta během hospitalizace (geriatrický hospitalizmus).

 

Literatura:

 

Drdková, S. Úrazy lidí vyšších věkových skupin jako příčiny hospitalisace a smrti. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 21-23 s.

 

Kannus, P., Parkkari, J., Koskinen, S., et al. Fall-induced injuries and deathsamong older adults. J Am Med Assoc, 1999,281(20):1895-1899.

 

Lauritzen, JB. Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention. Bone, 1996,18(1Suppl):65S-75S.

 

Lauritzen, JB., Petersen, MM., Lund, B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet, 1993,341(8836):11-13.

 

Lunkinen, H., Koski, K., Honkanen, R., Kivela, SC. Incidence of injury-causing falls among older adults by place of residence: a population-based study. J Am Geriatr Soc, 1995,43(8):871-876.

 

Mayer, G., Warnke, A., Bender, R., Muhlhauser, I. Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomised controlled trial. Br Med J, 2003,326(7380):76.

 

Nurmi, I., Luthje, P. Incidence and costs of falls and fall injuries among elderly in institutional care. Scand J Prim Health Care, 2002,20(2):118-122.

 

Pakhari, J., Kannus, P., Palvanen, M., et al. Majority of hip fravtures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif  Tissue Int, 1999,65(3):183-187.

 

Tesař, J., Nádvorník, F. Smrtící úrazy starých lidí. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 17-20 s.

 

Zaremba, V. K výskytu úrazů ve vyšším věku. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 12-16 s.

 

MUDr Zdeněk Kalvach, CSc.

 

3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha